Date                                            
Your full name                                            
Your address in Japan                                            
Your telephone No. in Japan                                            
Destination country                                            
Destination port                                            
Make of car                                            
Model                                            
Chassis No.                                            
Japan Inspection Service
Tokyo - Japan
Tel : 03-3426-2100   Fax : 03-3426-2102
Delivery Receipt
Your Signature   _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _